似淋非淋的急性白血病,该如何诊断

时间:2022-01-18 23:17:29   热度:37.1℃   作者:网络

前  言

在造血与淋巴组织肿瘤的诊断中,形态学工作者总是冲在第一线。这是因为形态学诊断简便、易行、快速、直观,这是其他任何检查都无法比拟的;不过,这并不意味着它没有缺陷;比如有些病种,仅凭形态学确实无法诊断。我们今天分享的经历就是如此。

案例经过

男,92岁,近20天前无明显诱因下出现发热,体温最高39.5C,发热前畏寒、寒战,服退热药能降至正常;咳嗽,为阵发性连声咳,咳少量黄脓痰,痰不易咳出。伴胸闷、气喘;CT:两肺间质性改变伴感染,心影增大,双侧胸腔积液,纵膈多发肿大淋巴结。予抗感染及对症支持治疗,发热有好转,但仍咳嗽、气喘;

实验室检查:白细胞2.94×10^9/L,血红蛋白110g/L,血小板99×10^9/L,由于三系减低,遂行骨髓穿刺检查,骨髓涂片细胞如下:

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可见一类分类不明细胞,该类细胞胞体大小不一,外形不规则,胞浆少至中等,蓝色,边缘不整齐,核形不规则,核染色质较细致,部分细胞可见核仁。另外,这些异常细胞的POX染色均为阴性(100%阴性)。

成熟T淋巴瘤细胞的共性形态学特点:常为高核质比例、不规则核形、轻至中度的嗜碱性胞质和一般无颗粒,也被笼统称为异常T细胞。自然杀伤细胞(NK细胞)与T细胞关系密切,故常合称为T/NK细胞,成熟NK细胞肿瘤的形态学特点常为胞核增大和不规则形状(如拖尾),染色质疏松和明显核仁,有丰富的浅嗜碱性胞质,以及粗细不一的嗜天青颗粒;基本上都具有细胞异形性和胞质颗粒。

再看该患者骨髓细胞形态,是不是很像肿瘤性T/NK细胞的形态呢?并且该患者还有纵膈多发肿大淋巴结,目标似乎指向淋巴瘤细胞白血病。不过,我们报告的结论比较谨慎:“分类不明细胞约占25%,建议骨髓活检,免疫分型,染色体及分子生物学检查”;而在与临床医师的口头沟通时,我们则指出“可能是淋巴瘤细胞白血病,T/NK不除外”,然而,免疫分型的结果让我们大吃一惊:

 

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淋巴细胞各群未发现异常,可见一群异常细胞,考虑为原始细胞。

加做急性白血病免疫分型,结果如下:

 

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免疫分型提示:符合急性髓系白血病表型

染色体核型:

 

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染色体结果提示:易见多倍体核型。

 

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根据FAB分型,该患者可诊断为M0;而根据2016WHO分型,该患者则可诊断为:AML伴RUNX1突变

文献复习

一、急性髓系白血病微分化型(M0)

急性白血病的FAB分型最早发布于1976年,当时急性髓系白血病有6个亚型(M1~M6);1985年进行了第一次更新,加入了急性巨核细胞白血病(M7);1991年进行了第二次也是最后一次更新,加入了急性髓系白血病微分化型(M0)。FAB协作组明确指出,M0无法根据形态学诊断,其主要特点为:

骨髓中原始细胞≥30%(NEC),形态为胞质大多透亮或中度嗜碱,无嗜天青颗粒及Auer小体,核仁明显,类似ALL-L2型。

细胞化学:过氧化物酶及苏丹黑B染色<3%;

免疫表型:髓系标志CD33及/或CD13可阳性,淋系抗原阴性,但可有CD7+、TdT

电镜:髓过氧化物酶(MPO)阳性。

WHO基本延续了FAB的分型,将其纳入急性髓系白血病非特指型(AML,NOS),但原始细胞比例改为≥20%(ANC),且需要排除其他类型的AML:

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该流程图来自公众号“血液病综合诊断学术交流”

二、AML伴RUNX1突变

约占AML的4-16%,多见于老年人,形态上多符合急性髓系白血病-非特指,15-65%病例类似AML伴微分化,部分病例表现为AML伴成熟,AML伴单核或粒单核的分化特征。

免疫表型:原始细胞通常表达CD13,CD34和HLA-DR,不同程度表达CD33,MPO和单核抗原。

细胞遗传学:大多数RUNX1突变为单等位基因突变,可以合并核型异常,最常见的是+8和+13。也可合并其他基因突变如ASXL1,FLT3-ITD等,提示预后不良。

鉴别诊断主要是急性髓系白血病-非特指型及AML伴RUNX1胚系突变。前者可通过分子遗传学鉴别,而后者则有家族史,表现为从小血小板功能障碍,可通过分子生物学检测遗传单等位突变基因的存在。

案例分析

一、本例的FAB分型是什么呢?

细胞化学:按照FAB分型的要求,AML-M0的POX为阴性或<1%,AML-M1需要POX>3%才可诊断。

免疫表型:如下图

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根据细胞化学和免疫表型,本例的FAB分型应该是AML-M0。

二、根据2016WHO分型,该患者存在RUNX1突变,且没有其他重现性遗传学异常,所以诊断为AML伴RUNX1突变(而AML-M0确实是该病种最常见的类型);另外该患者还伴有ASXL1,IDH2,TET2,FLT3等突变,均提示预后差。

心得体会

正如江苏省人民医院张建富主任所说,细胞形态千变万化,只有你想不到/不敢想的,没有它不敢变的。细胞形态学诊断的急性淋巴细胞白血病(甚至淋巴瘤骨髓侵犯/白血病),通过免疫分型检查最终诊断为AML者并不罕见。形态学工作者切不可“想当然”下定论,尤其是MPO、PAS均为阴性的患者,综合MICM分型很重要。

对细胞的辨识力需要长时间来锤炼,也正如江苏省人民医院张建富主任所说,当细胞形态学诊断与免疫分型报告出现差异时,我们应再次复检细胞形态,以增强细胞形态的把控能力。回顾该患者,再看细胞形态时发现核染色质偏细致,而淋巴瘤细胞染色质相对粗糙,两者还是有区别。

对于形态不典型的急性白血病,骨髓可报告为:急性白血病,类型待定,建议MICM分型,并且要及时与临床沟通,尽快完善ICM检查。

参考文献

[1]Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for the classification of the acuteleukemias (FAB Cooperative Group). Br J Haematol 33 :451–458

[2]Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposed revised criteria for theclassification of acute myeloid leukemia. Ann Intern Med 103 :620–629

[3]Bennett J M,Catovsky D,Daniel M T et al. Criteria for the diagnosisof acute leukemia of megakaryocyte lineage (M7):Areport of the French-American-British Cooperative Group. Ann. Intern.Med, 1985, 103: 460-2.

[4]Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for therecognition of minimally differentiated acute myeloid leukemia(AML-M0) . Br J Haematol 78:325–329

[5]WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues/ edited by Steven H. Swerdlow, Elias Campo,Nancy Lee Harris, ElaineS. Jaffe, Stefano A. Pileri, Harald Stein, Jurgen Thiele. - Revised4th edition. IARC:Lyon2017

[6]卢兴国,叶向军,徐根波.骨髓细胞与组织病理诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2020

[7]高海燕,刘亚波,吕成芳,陈雪艳.血液病临床检验诊断[M].北京:中国医药科技出版社,2021.3

 

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