防控有道,风险管理丨廉羚:降脂唯“安”:PCSK9i改善椎动脉重度狭窄

时间:2021-04-28 17:01:33   热度:37.1℃   作者:网络

编者按

中山大学附属第一医院廉羚医师分享了1例椎动脉重度狭窄患者使用PCSK9抑制剂控制血脂水平,逆转斑块狭窄的的病例。患者为老年男性,因椎动脉重度狭窄所致的反复头晕入院。患者既往有高脂血症和糖耐量异常病史,属于ASCVD极高危患者。在接受PCSK9抑制剂依洛尤单抗治疗后,患者LDL-C显着下降,迅速实现<1.4mmol/L,降幅≥50%的目标,且LDL-C长期维持低水平状态。椎动脉狭窄明显逆转,症状减轻。《心关注》特邀中山大学附属一医院神经一科姚晓黎教授对病例进行点评,充分肯定了PCSK9抑制剂在降低血脂,缩小斑块面积方面的有效性、合理性和必要性,并表示尽早且持续使用PSCK9抑制剂可为患者带来更多获益,并可改逆转斑块进展,降低心脑血管事件发生风险。

病史资料

患者信息:74岁,男性

入院时间:2020年6月12日

主诉:反复头晕3月。

现病史:患者3个月前无明显诱因出现头晕,头部昏沉感为主,非天旋地转感,无恶心、呕吐,无耳鸣,无肢体无力、麻木,无走路不稳。夜间睡眠一般。大小便无异常。体重无异常增减。

既往史:患者糖耐量异常,高脂血症。

个人史:无。

家族史:无。

体格检查:神清,颅神经检查未见异常,四肢肌力5级,共济运动准确,双侧深浅感觉对称,病理征未引出。

辅助检查:

- 血脂:总胆固醇CHOL 7.5mmol/L↑,甘油三酯TG 2.16mmol/L↑,高密度胆固醇HDL-c1.45mmol/L,低密度胆固醇LDL-c4.99mmol/L↑。

- 生化检查:未见异常

甲功、肌酶、肿瘤八项、脂水溶维生素:未见异常

- 肝肾功能:未见异常

- 血常规: 未见异常

- 血糖相关:糖化血红蛋白:5.90%, OGTT 空腹血糖 6.5mmol/L↑; OGTT 30 min12.1mmol/L↑; OGTT 2 h 8.9mmol/L↑

心脏彩超:主动脉增宽。主动脉瓣关闭不全(轻度)。二尖瓣关闭不全(轻度)。左心室收缩及舒张功能正常。右心室收缩功能正常。

心电图:急性非ST段抬高型心肌梗死

颅脑+颈部MRA:双侧额叶脑白质小缺血灶。脑MRA:脑动脉硬化;双侧颈内动脉C4、C5段、双侧大脑中动脉M1段轻度狭窄。右侧椎动脉V1段(颈4/5椎间水平)重度狭窄。全副鼻窦炎。

2020-06-11 颅脑+颈部MRA

诊疗方案

入院诊断:头晕查因

治疗经过:降脂治疗对于患者非常重要。基于PCSK9抑制剂的卓越降脂疗效,考虑给予患者改该药物治疗。入院后使用依洛尤单抗注射液 420mg H 每月一次。之后调整为依洛尤单抗注射液140mg H 每两周一次(2020-06-30))。患者血脂水平降低显着,之后停用依折麦布。同时予抗血小板、改善睡眠及情绪、营养神经等治疗。

3个月后复诊,患者头晕逐渐改善,血脂下降。头颅+颈部MRA提示椎动脉轻度狭窄。右侧大脑中动脉M2段及右侧椎动脉V1段轻度变窄。右侧颈总动脉远端-颈内动脉起始处中度狭窄。其血脂水平呈现明显的下降趋势:

此患者仍接受后续治疗,基线改善其缺血症状,进一步降低血脂水平,缓解血管狭窄。

2020-09-14 颅脑+颈部MRA

PCSK9抑制剂用药理由

目前常用的降胆固醇药物有他汀类药物和依折麦布。他汀类药物通过竞争性抑制肝细胞羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA)活性,使肝细胞合成胆固醇减少;而依折麦布是作用于小肠细胞,抑制饮食和胆汁中胆固醇的吸收。PCSK9抑制剂则是通过与PCSK9特异性结合,增加肝细胞表明LDL受体再循环,发挥降胆固醇作用。PCSK9抑制剂至问世以来,其卓越的降脂和逆转斑块的疗效已经被多项研究所验证。GlAGOV试验证实,与仅他汀治疗相比较,使用依洛优单抗联合他汀治疗76周后64.3%的患者冠状动脉斑块体积会显着缩小,LDL-C基线水平70mg以下的患者逆转率达81%,斑块体积平均缩小5.8 mm3,而安慰剂组仅0.9 mm3。FOURIER研究显示,在他汀治疗基础上,随机给予依洛尤单抗或安慰剂治疗,中位随访2.2年。依洛尤单抗较安慰剂显着降低主要复合终点事件相对风险达20%。LDL-C水平下降59%。且安全性方面,FOURIER研究和随访5年的OSLER-1研究一致证实:依洛尤单抗安全耐受性良好,不增加不良事件发生率。

从2016年中国成人血脂指南到2019年CCEP专家建议,再到2020CSC专家共识,PCSK9抑制剂的推荐地位不断升高。尤其2020CSC专家共识中推荐,在对于超高危患者,预计他汀类药物联合依折麦布治疗仍不达标的,建议直接联合PCSK9抑制剂治疗。而对于他汀不耐受的患者,2020 CSC专家共识/2019CCEP专家建议。

PCSK9抑制剂使用方法:PCSK9抑制剂依洛尤单抗注射液140 mg/次,皮下注射;2周1次,出院后持续使用。

病例小结

廉羚,中山大学附属第一医院神经科医师,医学博士。2009~2015年就读于中国医科大学临床医学七年制。2015~2017年就读于北京协和医学院临床医学八年制,获得博士学位。主要研究方向为神经系统变性疾病及周围神经病,发表SCI及中文核心期刊多篇,参与国家重点研发计划重点专项及省市级课题多项。

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本例患者为老年男性,既往高脂血症和糖耐量异常。此次因椎动脉重度狭窄所致的反复头晕入院。属于ASCVD极高危患者。在接受PCSK9抑制剂依洛尤单抗治疗后,患者LDL-C显着下降,迅速实现<1.4 mmol/L,降幅≥50%的目标,继续使用LDL-C持续维持在较低水平,且安全性良好。结合指南和临床试验研究,对于ASCVD患者,PCSK9抑制剂应尽早使用,低密度胆固醇迅速达标,可显着逆转颅内动脉斑块。使患者的心脑血管获益随时间不断增加,取得了满意的治疗效果。

专家点评

点评专家:姚晓黎教授

姚晓黎教授,主任医师,博士生导师。中山大学附属一医院神经一科副主任。广东省健康管理学会神经科学专业委员主任委员。中华医学会神经病学分会肌萎缩侧索硬化协作组副组长。国家周围神经病规范诊治培训中心学术委员会委员、分中心主任。中华医学会神经病学分会神经肌病学组委员。广东省医师协会神经病学分会委员。广东省中西医结合专业委员会神经病学分会常委。广东省罕见病学会委员。广东省中西医结合神经肌肉和临床电生理专委会副主任委员。《中华全科杂志》《中国临床神经科学杂志》编委。主要研究方向:神经疾病发病机制和干细胞治疗研究。主持国家重点研发项目,国家自然科学基金2项,省市级科研基金多项,发表论文数十篇

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该病例为老年男性,既往高脂血症和糖耐量异常,由于患者年纪较大血脂异常未达标且颅内多处狭窄,故考虑为该患者强化降脂治疗,遂给与患者联合依洛尤单抗治疗。从治疗以及随访过程看,该方案安全性良好,没有不良事件发生。应用依洛尤单抗后,患者LDL-C水平明显下降,最低下降至0.8mmol/L,达到指南推荐标准,该病人在使用三个月后用MRA观察到狭窄明显改善,而LDL-C大幅度波动对患者远期预后的影响,还需要进一步的探讨和关注。

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