文 | 科志康 原创 | 氯丙嗪、阿司匹林、胰岛素

CAR-T疗法，即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy），是一种新型、精准靶向的肿瘤免疫治疗方法，极大革新了血液癌症治疗领域，在临床上实现疾病有效控制和寿命有效延长，并在研究和临床中具有极大的发展潜力和应用前景。

CAR-T疗法的作用机制是将从患者体内提取的T细胞进行基因修饰，转入能识别肿瘤细胞且激活T细胞的嵌合抗原受体（CAR），改造成CAR-T细胞，随后回输患者体内，发挥识别、杀伤癌细胞的作用，表现出强大的治疗活力。

目前，已有6款CAR-T药物获FDA批准上市，活跃于临床肿瘤治疗，中国也随着CAR-T疗法技术的发展迈进CAR-T治疗时代。然而，如何在有效设计和改造CAR结构的同时保证药物的安全性是仍然是阻碍CAR-T药物发展的瓶颈，也是实现突破的关键。本文将总结6款CAR-T药物的BLA审评信息和技术要点，以期为促进CAR-T药物发展提供一个研究视角。

产品信息

审评重要时间节点

可见，这6个CAR-T药物均获得多项快速通道认定，其上市获得了FDA的鼓励和支持。其审评流程实际用时正常情况下都小于计划用时，且新适应症的补充BLA审评实际用时都小于首个适应症BLA实际用时。但是，在文件和技术审评过程中，FDA仍然是严格把关的。

值得注意的是，BREYANZI和ABECMA的BLA都曾BLA审评受挫，获批用时长达1年以上。BREYANZI的BLA申请人提交的一份主要修正案在2020年5月5日被FDA认定为属于重大修订，决定将审评时间延长3个月，原因是需要补充大量CMC信息。ABECMA的第一次提交BLA在2020年5月11日被拒，原因是CMC信息存在缺陷。另外，BREYANZI和CARVYKTI的实际获批时间都比计划获批时间晚3个月，延迟原因未披露。

非临床要点

（一）FDA指南《CAR-T细胞产品相关开发考虑》

CAR T细胞产品的临床前评估对于支持在临床研究中施用该产品是合理安全的结论是必要的。由于该产品类型固有的生物复杂性和可变性以及可用于测试安全性和活性的合适动物模型的有限性，对CAR T细胞产品的临床前测试可能是个挑战。应酌情使用体内，体外和计算机模拟测试策略，结合相关产品的可用临床和临床前数据，应用case-by-case的临床前测试策略，以支持拟议临床试验。

（二）6款药物具体信息

药理学

KYMRIAH

证明了CD19结合域的特异性，在体内和体外证明了概念抗肿瘤活性，14个样本的基因组插入点分析与众所周知的慢病毒整合模式一致，没有观察到克隆性。用健康捐赠者和患者的Tisagenlecleucel进行的体外扩增研究显示，没有证据表明T细胞发生了转化和/或永生化。

YESCARTA

在淋巴耗竭后（使用全身照射）给小鼠注射抗鼠类CD19 CAR T细胞，可防止CD19+小鼠淋巴瘤细胞的移植，并消除已建立的CD19+淋巴瘤。在同源小鼠淋巴瘤模型中观察到正常B细胞的耗竭。这一发现在给予抗小鼠CD19 CAR T细胞后持续了209天（最后研究的时间点）。小鼠没有表现出任何明显的毒性症状。

体外研究：

1. CD19在正常和恶性B细胞上的表达；

2. 编码抗CD19 CAR12的γ-逆转录病毒载体的开发；

3.在■中使用来源于病人的抗CD19 CAR-T细胞进行的产品特性分析。

体内研究：

在合成小鼠淋巴瘤模型中的抗鼠CD19 CAR T细胞活性。

TECARTUS

体外研究：

1. 使用分离的■T细胞作为起始材料制造的抗 CD19 CAR T 细胞产品的激活、转导和扩增的特征分析；

2. 使用■工艺制造的抗CD19 CAR T 细胞产品的功能表征。

体内研究：

1.抗鼠CD19 CAR T细胞在合成小鼠淋巴瘤模型中的活性；

2. 开发编码抗 CD19 CAR 的伽马逆转录病毒载体；

3.另两个研究没有被披露。

BREYANZI

体外研究：

1.产品在表达CD19的靶细胞系中的体外活性分析；

2. 患者来源的产品的体外细胞溶解活性；

3. NHL患者来源的产品CD4+和CD8+ T细胞在CAR刺激6天后的体外生长和活性；

4.产品在滤泡性淋巴瘤衍生细胞系中的体外活性；

5.产品在原发性纵隔B细胞淋巴瘤衍生细胞系中的活性；

6.产品嵌合抗原受体胞内结构域的作用机制；

7. FMC63结合物表征/表位分析；

8. CD19特异性CART细胞产品运行确认的特点：用■批CD19 scFv-lgG4 Hinge-CD28tm/4-1BB■-EGFRt_■慢病毒载体转导的CD4/EGFRt富集型和CD8/EGFRt富集型T细胞（再刺激和扩增后）的CD19特异性细胞溶解活性；用■批CD19 scFv-Lgg4 Hinge-CD28tm/4-1BB■-EGFRt_■慢病毒载体制备的CD4/EGFRt富集和CD8/EGFRt富集的T细胞经再刺激和扩增后的细胞表面表型和细胞因子产生分析；

9.CD19 物种交叉反应性分析；

10.人类、非人灵长类动物和小鼠间CD19蛋白序列比对和同源性比较；

11.CD19在人类肿瘤和正常组织中的表达情况；

12. 评估FMC63 scFv-Fc的结合谱；

13.正常人体组织中的组织交叉反应性研究；

14. 特定药物和目标药物联合用药的体外药理学研究/体外功能评估/非临床评估；

15. 小鼠血清中西妥昔单抗定量的■方法鉴定；

16.产品、结直肠癌和正常人体组织中表皮生长因子受体的免疫组织化学表达；

检测小鼠全血清中人目标细胞的■方法。

体内研究：

1.治疗移植吉拉·伯基特淋巴瘤细胞■小鼠的疗效评估；

2. CD19特异性CAR T细胞临床前生产运行的特点；

3. 特定药物和目标细胞联合用药治疗移植Nalm-6肿瘤细胞■小鼠的疗效评估/治疗移植吉拉·伯基特淋巴瘤细胞■小鼠的；

4.特定药物消除目标细胞及对治疗移植吉拉·伯基特淋巴瘤细胞■小鼠的抗肿瘤效果的影响；

5.特定药物介导的移植吉拉·伯基特淋巴瘤细胞■小鼠的目标细胞的消融作用；

6.在雌性小鼠中静脉和腹腔内单次给药后的药代动力学研究。

ABECMA

抗肿瘤活性体内概念验证研究：

在异种移植多发性骨髓瘤小鼠模型中评估抗肿瘤活性。

体外研究：

1.抗BCMA CAR-T细胞的体外药理活性评价；

2.在人多发性骨髓瘤和淋巴瘤肿瘤细胞系及原发性人多发性骨髓瘤和淋巴瘤肿瘤活检组织中的BCMA表达方式的■研究；

3.评价抗BCMA抗体在表达BCMA相关和非BCMA相关人类蛋白的■（某种细胞）上的脱靶结合情况；

4.正常人体组织的山羊多克隆抗人BCMA抗体■的组织交叉反应性研究。

体内研究：

1.抗BCMA CAR T细胞在皮下异种移植BCMA+■人多发性骨髓瘤的■小鼠中的药理活性/药理剂量反应评估；

2.抗BCMA CAR-T细胞在皮下异种移植BCMA+/CD19+■伯基特氏淋巴瘤■小鼠中的药理活性/药理剂量反应；

3. 抗BCMA CAR T细胞在皮下大面积异种移植BCMA+/CD19+■人伯基特淋巴瘤■小鼠中的药理活性评估；

4.异种移植多发性骨髓瘤小鼠模型和异种移植人伯基特氏淋巴瘤小鼠模型中的药理活性和药理剂量反应研究。

CARVYKTI

抗肿瘤活性概念研究：

1. 体内：在植入人类多发性骨髓瘤细胞的免疫缺陷小鼠中，给予LCAR-B38M CAR-T细胞后，具有显著的剂量依赖性抗肿瘤活性，并提高存活率。再次激发肿瘤后，肿瘤生长没有增加；

2.体外：■与表达于■细胞的重组小鼠或非人灵长类（NHP）BCMA没有显著结合。

体外研究（总共18项，10项未披露）：

1. 不同供体制备的LCAR-B38M CAR-T体外■细胞毒性试验；

2. LCAR-B38M CAR-T对人类细胞系细胞毒性的体外研究；

3. LCAR-B38M CAR-T与人细胞系共培养释放细胞因子的体外研究（测量研究#7中收集的上清液中的细胞因子IFN-γ和TNF-α水平）；

4. BCMA胞外结构域与LCARB38M-CAR的结合研究（测定重组人BCMA-ECD与LCAR-B38M-CAR-T细胞的结合亲和力）；

5. BCMA靶向结构域的正常组织结合谱（对从三名健康个体获得的一系列正常人体组织进行了分析。用纯化的一级抗体检测细胞膜上BCMA的表达）；

6. 用■评估CAR T细胞结合谱（分析筛选抗BCMA CAR T细胞是否存在脱靶结合）；

7. 用■评估JNJ-68284528结合谱；

8.转导CAR-T细胞的体外药理学特性。

体内研究：

1. LCAR-B38 CAR-T对移植■免疫缺陷小鼠的剂量递增研究；

2. LCAR-B38M对移植■免疫缺陷小鼠的体内药效研究。

安全药理学

KYMRIAH/BREYANZI/ABECMA/CARVYKTI

未进行安全药理学研究。

YESCARTA/TECARTUS

未进行安全药理学研究。但引用了文献研究的数据。申请人同时说明，产品在人体内循环和进入特定组织和器官的能力需要产品和人体组织/器官上的各种分子的相互作用，这在动物模型中无法复制。因此，尚不清楚使用抗鼠类CD19 CAR T细胞在共生小鼠中报告的数据在多大程度上能说明在人类体内给药后药品的分布情况。

药代动力学

KYMRIAH/YESCARTA/TECARTUS/BREYANZI/CARVYKTI

没有进行生物分布研究。

ABECMA

抗BCMA CAR T细胞在患有和未患有BCMA+■人类多发性骨髓瘤皮下异位移植的■小鼠中的药代动力学、药效学、生物分布和一般安全性的调查研究。

毒理学

KYMRIAH

1.没有进行啮齿动物致癌性或经典遗传毒性研究。用来自健康捐赠者和病人的转导T细胞（KYMRIAH）进行体外扩增研究，没有发现T细胞转化和/或永生化的证据。在免疫力低下的小鼠中进行的体内研究，在细胞注射后长达7个月的时间里，没有发现细胞异常生长的迹象或克隆细胞扩展的迹象。对来自14名个体捐赠者（12名患者和2名健康志愿者）的转导T细胞进行了基因组插入点分析。没有证据表明在关注的基因附近有优先整合，也没有证据表明携带关注的整合点的细胞有优先生长。

2.没有进行动物生殖或发育毒性研究。

YESCARTA

1.没有进行致癌性或遗传毒性研究。

2.没有进行动物发育和生殖毒性(DART)研究。

TECARTUS

1.没有进行致癌性和遗传毒性研究，但申请人提供了关于由于转化和克隆扩增而导致的致癌性可能性的文献综述。根据来自其他 CAR T 产品的已发表数据，转导的 T 细胞恶性转化的风险被认为是低的。

2. 此外，申请人还进行了下述整合位点分析：对来自健康供体的T细胞进行转导，使用重组细胞的基因组DNA进行下一代测序（NGS）。■被用于识别逆转录病毒长期重复（LTR）序列和与LTR相邻的序列的基因组坐标。没有迹象标明显性载体整合点对克隆扩张有优势。在靠近TSS和转录活跃的T细胞基因的地方注意到优先整合，这与已发表的数据一致。以前使用其他逆转录病毒转导的T细胞产品也观察到类似的结果。

3.没有进行生殖和发育毒性研究(DART)。

BREYANZI

1.开展发育和生殖毒性（DART）研究：药物在免疫活性啮齿类动物中不能存活，在免疫缺陷小鼠中会诱导移植抗宿主病，因此没有进行传统的DART研究。转导CAR-T细胞对胎儿有潜在风险。

2.开展遗传毒性研究：冷冻药物产品中的慢病毒整合点的基因组图谱。

3.未进行致癌性/致瘤性研究。

4.开展其他研究：60天体外CAR-T细胞扩增研究；正常人体组织中的组织交叉反应研究。

ABECMA

1.未进行遗传毒性研究，未进行致癌性或致瘤性研究。通过评估慢病毒载体的整合情况来评估安全性。对20个临床批次进行了整合位点分析，结果数据显示，慢病毒载体不优先整合再致癌转化相关基因或邻近基因，并与其他类似载体一致。一个IL-2非依赖性生长试验显示没有不受控制的细胞增殖迹象。基于这些数据，药理学/毒理学小组不建议进行插入性突变的批准后研究。

2.没有进行动物生殖或发育毒性研究。

CARVYKTI

1. LCAR-B38M在■猴子体内的试验耐受性（使用的CAR-T细胞来源于NHP自体T细胞，2只猴，无对照组）

2.开展遗传毒研究：慢病毒载体整合位点分析（ISA）检测输注前JNJ-68284528自体抗BCMA嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞（药品），以及其他安全/毒理学研究。

3.开展其他研究：JNJ-68284528细胞因子非依赖性生长的体外鉴定

4.未进行发育和生殖毒性研究。因为多发性骨髓瘤主要发生在老年患者中，在40岁或以下的患者中罕见。研究结果表明，在人类女性或男性生殖器官中未检测到BCMA结合域。此外，未与■细胞上表达的重组小鼠或NHP BCMA结合，表明啮齿类动物和NHP不是用于检测cilta细胞的药理学相关物种。

5.未进行致癌性或致瘤性研究。

临床要点

（一）临床药理学

临床药理学部分包括作用机制、PK和PD。

（二）临床指标

CAR-T的有效性指标主要采用ORR（客观缓解率）、CR（完全缓解率）、中位DOR（缓解持续中位时间）和中位OS（总生存中位时间），安全性指标采用3级及以上CRS发生率和3级及以上NT发生率。具体情况如下表所示。

常见问题

BLA审评是一个动态的过程，包含着FDA监管依据的落实、机制的实行和过程的能动，同时包含着申请人对具体药物研究的不断技术革新和持续面市努力。因此，归纳审评的常见问题就成了吸取审评经验的重要一步。