儿童肢体疼痛原因为何?需警惕急性白血病!

时间:2022-10-13 15:54:07   热度:37.1℃   作者:网络

前 言

原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤(B-ALL/LBL)伴重现性遗传学是一组由重现遗传学异常引起的疾病,包括易位和(或)染色体数目的异常。这一组疾病具有不同的临床和表型特征,单独进行分类有着重要的预后意义,但需要通过遗传学及分子生物学的方法才能进行诊断;因为和伴重现性遗传学异常的急性髓系白血病(AML)不同,伴重现性遗传学异常的B-ALL缺乏独特的形态学特征。

今天就给大家介绍一个少见的B-ALL伴重现性遗传学异常病种。

案例经过

简要病史:患儿男,7岁5个月,因间断发热、膝盖疼痛2天,发现血常规三系异常1天入院。患儿2天前开始出现发热、跛行,体温最高38.2℃,给予阿奇霉素及蒲地蓝治疗,症状无明显好转,来到我院就诊。体格检查:体温38℃,脉搏118次/分,贫血貌,神志清,全身浅表淋巴结无肿大,肝脏未触及,脾肋下两指,右侧膝关节疼痛。

实验室检查:

血常规:WBC 18.03×10^9/L,Hb82g/L,PLT50×10^9/L。见图1:

图1血常规报告

凝血:PT13.8s ↑,INR1.27 ↑,APTT34.5s ↑,FIB4.16g/L ↑。

生化免疫:CRP28.11 mg/L ↑,总蛋白62.6g/L ↓,白蛋白36.3g/L ↓, 乳酸脱氢酶2375U/L ↑,α-羟丁酸脱氢酶1471U/L ↑,铁蛋白1036ug/L ↑

查阅国家卫生行业标准WS/T779,7岁儿童的血细胞分析参考区间如下:

WBC (4.3-11.3) × 10^9/L,

Neut (1.6-7.8) × 10^9/L(31-70%),

Lym (1.5-4.6)× 10^9/L(23-59%),

Mon (0.13-0.76) × 10^9/L(2-11%),

Eos (0-0.68)× 10^9/L(0-9%),

Bas (0-0.07)× 10^9/L(0-1%),

RBC (4.2-5.7)× 10^12/L,

Hb 118-156g/L,

HCT 36-46%,

MCV 77-92fl,

MCH 25-34fl,

MCHC 310-355 g/L,

PLT (167-453)× 10^9/L。

该患儿白细胞增高,散点图异常,伴有贫血,血小板减少,临床有跛行表现,笔者心里有了不好的预感。虽然儿童肢体痛也可能是生长痛,外伤或者关节炎等,但患儿的血常规显着异常,会不会是急性淋巴细胞白血病?于是我们推片镜检,外周血片如下,可见原幼细胞,占白细胞的81%(图2-3):

图2外周血片

图3 外周血片

笔者的预感成为了现实,赶紧联系临床说明情况,建议患儿完善骨髓检查。

骨髓细胞学检查:原幼淋巴细胞异常增生,胞体大小不一,胞浆少见,蓝色,核圆形,部分细胞可见切迹,核染色质粗粒状,部分细胞可见核仁,考虑急性淋巴细胞白血病。(图4-8)

图4 骨髓涂片

图5 骨髓涂片

图6 骨髓涂片

图7 POX染色×1000,原始细胞阴性

图8 PAS染色×1000,原始细胞阴性

免疫分型:原始细胞占有核细胞的93.40%,表达TdT、CD10和CD19,部分表达HLA-DR,符合急性B淋巴细胞白血病免疫表型

原始细胞是红色的细胞群

图9 免疫分型报告

染色体核型:分析中期细胞见der(19)t(1;19)(q23;p13)

图10 染色体报告

分子生物学检查:检出E2A::PBX1(TCF3::PBX1)融合基因。

图11 融合基因报告

综合以上MICM检查,该患儿明确诊断为B-ALL伴t(1;19)(q23;p13);TCF3::PBX1,是WHO认定的一种伴重现性遗传学异常的B-ALL。

案例分析

在修订第4版(2017年版)WHO造血与淋巴组织肿瘤分类中,伴重现性遗传学异常的急性B淋巴细胞白血病有以下类型:

其中倒数第三个就是B-ALL伴t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1(TCF3-PBX1)

据说在第5版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类中,伴重现性遗传学异常的急性B淋巴细胞白血病有以下类型:

倒数第四个就是B-ALL伴TCF3::PBX1(E2A::PBX1),这一版更强调融合基因的重要性,并且采用双冒号取代横线的写法。

原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1(TCF3-PBX1)在儿童相对多见,约占儿童急性B淋巴细胞白血病的6%;在成人中相对少见,临床多表现为贫血,肝脾淋巴结肿大,骨关节痛明显,本例为7岁儿童,因发热,脾脏肿大,膝盖疼痛跛行入院。

该病没有特殊的形态学/细胞化学特征可与其他类型急性淋巴细胞白血病相区别。原始细胞有典型的CD19+,CD10+,胞质μ(Cμ)重链阳性的前B细胞表型,此类白血病有典型的CD9强表达和CD34低表达的特征,或者仅有少量的白血病细胞表达有限的CD34。

TCF3-PBX1易位导致一种融合蛋白的产生,这种融合蛋白作为转录激活物,具有致癌作用,且似乎可以干扰由TCF3和PBX1编码的转录因子的正常功能。功能性融合基因存在于19号染色体上,在一些病例中可能有衍生1号染色体的丢失,从而导致不平衡易位。基因表达谱研究显示,该病具有独特的特征。另据报道,甚至有BCR::ABL1与TCF3::PBX1共存的B-ALL病例;一般认为,这些病例的临床特征是由BCR::ABL1决定的。

在早期研究中,TCF3-PBX1与预后不良有关,但目前这一情况已经逐渐被现代的强化治疗克服。然而,这些患者可能有相对较高的中枢神经系统复发风险。笔者去查了NCCN的儿童ALL临床实践指南,TCF3-PBX1确实不在预后不良组中(图14):

favorable是有利的意思,unfavorable是不利的意思

心得体会

有不少儿童检验指标的参考区间与成人不同,而LIS系统往往显示的是成人参考区间,本例就是如此。如今国家卫健委已经出台了部分儿童检验指标的参考区间,我们应当参考之。

儿童急性白血病以急淋多见,临床常表现为血小板减少和/或贫血和/或中性粒细胞减少,白细胞计数不定,肝脾淋巴结肿大常见,骨关节痛可非常突出。对于有发热,治疗无效且跛行的患儿,应警惕有无恶性血液病的可能,若外周血原幼细胞可见,往往提示急性淋巴细胞白血病的可能,因此应注重外周血细胞形态观察。

参考文献

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[9]儿童血细胞分析参考区间(发布稿):WS/T779-2021[S]. 2021.

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